Ime : ______________________________ ______________

Prezime (ako imate) ______________________________ __

Starost: ______

Pol (zaokruzite):

Broj cipelja: _____levih, ____desnih

Zanimanje:
___ diljer
___ svercer
___ posljasticar
___ cistac
___ nezaposlen

Ime supruznika ______________

Odnos sa supruznikom:
____ sestra
____ brat
____ otac
____ majka
____ stric
____ strina
____ rodjak
____ sin
____ cerka
____ kucni ljubimac
____ ne znam

Broj dece u domacinstvu ____

Broj dece koja su vasa _____

· Ime majke _________________

Ime oca ________________ (ako niste sigurni ostavite prazno)

Obrazovanje: <0> <1> <2> <3> <4> (zaokruzite broj razreda koje ste zavrsili)

Koljiko cesto se kupate:
____ jednom nedeljno
____ jednom mesecno
____ nije primenjivo

Boja zuba:
___ zuckasta
___ zuckasto-braon
___ braon
___ crni
___ bez zuba

Koliko daleko vam je kuca on asfaltiranog puta:
___ 1 km
___ 2 km
___ ne znam

Broj knjiga koje ste procitali u zivotu:
___ 0
___ sta je to knjiga

Filjm koji vas uzbuduje
___ Ljesi se vraca kuci
___ Babe - svinja koja govori